ОТ ВЧЕРАШНЕЙ РАДИОИЗОТОПНОЙ ДИАГНОСТИКИ - К ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЕ БУДУЩЕГО

Радиоизотопная диагностика, еще недавно влачившая в нашей стране весьма жалкое существование и находившаяся в положении «падчерицы» лучевой диагностики, в последнее время получила новый импульс к развитию, связанный прежде всего с одновременным оснащением многих крупных лечебных учреждений современными гамма-камерами – эмиссионными томографами. Следует приветствовать подобную политику Минздрава, обратившегося лицом к нашей службе. Сейчас актуальной задачей является максимально полное использование возможностей этих замечательных приборов, без которых не обходится ни одна приличная больница на Западе. В этой связи нам хотелось бы поделиться сведениями о некоторых применяющихся в лаборатории радиоизотопной диагностики Могилевской областной больницы радиодиагностических технологиях.

В нашей лаборатории с конца 2004г. функционирует эмиссионный томограф “Meridian” фирмы “Philips”, оснащенный ЭКГ-синхронизатором и программным пакетом AutoQuant – недавней разработкой медицинского центра Cedars-Sinai (США), признанного «законодателя мод» в области ядерной кардиологии. Таким образом, мы впервые в нашей стране получили возможность на самом современном уровне выполнять ЭКГ-синхронизированную однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (SPECT) миокарда и адекватно интерпретировать ее результаты. Исследование позволяет одновременно оценить коронарный кровоток в каждой из стенок левого желудочка и функцию миокарда. В затруднительных случаях мы можем помочь в диагностике острого инфаркта миокарда. Но с максимальной пользой метод применяется для диагностики хронической ишемической болезни сердца, а при уже диагностированной ишемической болезни - для оценки риска коронарных событий (нефатального инфаркта миокарда и сердечной смерти) и состояния коронарного кровотока после проведенных малоинвазивных вмешательств (стентирования и баллонной дилатации коронарных артерий) и аорто-коронарного шунтирования.

Метод, являющийся, что важно подчеркнуть, неинвазивным, основан на введении в периферическую вену пациента меченного технецием-99m препарата MIBI. Этот препарат обладает уникальным свойством – он распределяется в сердечной мышце пропорционально миокардиальному кровотоку и не вымывается из нее в течение 3-х – 4-х часов. Этого времени достаточно для того, чтобы выполнить томографическое исследование сердца.

При обследовании пациентов с хронической ишемической болезнью сердца проводятся парные исследования: MIBI первый раз вводят на высоте нагрузки (мы в силу ряда соображений предпочитаем фармакологический стресс), а второй – спустя 24 часа, в покое. Полученные с помощью эмиссионного томографа срезы миокарда левого желудочка анализируются попарно, т.е. «нагрузочные» и сделанные в покое. Чрезвычайно удобны для такой оценки так называемые полярные карты, построение которых автоматизировано. Обнаружение стресс-индуцированного дефекта перфузии, исчезающего в покое, является абсолютно надежным признаком гемодинамически значимого коронарного стеноза. Знание коронарной анатомии позволяет достаточно уверенно указать, какая из артерий поражена и на каком уровне. Метод, как уже было сказано, позволяет одновременно с изучением перфузии оценивать локальную и глобальную систолическую функцию левого желудочка, т.е. выявлять нарушения движений миокарда и снижение его систолического утолщения, определять объемы желудочка, фракцию выброса и т.д. Это обстоятельство используется для дифференциальной диагностики ишемической и неишемической кардиопатии; кардиологи хорошо знают, что проблема эта столь же важная, сколь и непросто решаемая. Уникальная возможность одновременной оператор-независимой оценки коронарной перфузии и функции левого желудочка делает технологию ЭКГ-синхронизированной SPECT миокарда незаменимой для так называемой стратификации риска.

Давно замечено отсутствие корреляции между степенью коронарного стеноза и вероятностью и сроками клинических исходов. Нередко острый инфаркт миокарда, в том числе и фатальный, развивается в бассейне артерии, просвет которой сужен менее чем на 50%, тогда как наличие критических (90% и более) стенозов всех трех главных коронарных артерий годами может протекать с минимальными симптомами и иметь вполне благоприятный прогноз. С другой стороны, доказано, что реваскуляризирующие операции на коронарных артериях увеличивают продолжительность жизни коронарных больных, но нет доказательств того, что эти вмешательства снижают вероятность развития нефатального инфаркта миокарда. Таким образом, рентгенологи-интервенционисты и хирурги, занимающиеся реваскуляризацией миокарда, остро нуждаются в инструменте, который дал бы им возможность из всей когорты коронарных больных отобрать пациентов, имеющих повышенный риск не инфаркта, а коронарной смерти – именно они являются идеальными кандидатами на реваскуляризацию. Более того, было бы очень полезно еще до проведения коронарографии (процедуры недешевой и не абсолютно безопасной) выявлять тех коронарных больных, у которых риск развития коронарных событий ничтожен, несмотря на достаточно тяжкую клиническую картину и весьма серьезные ишемические признаки на ЭКГ. Если бы удалось выяснить, что риск коронарной ангиографии и последующей реваскуляризации миокарда выше, чем риск последствий продолжения консервативного лечения этих больных (диета, статины, современные гипотензивные препараты, борьба с прочими факторами риска), то и коронарографии у этой группы больных следовало бы избежать. Нет нужды говорить о немалом экономическом эффекте такого рода стратегии в отношении коронарных больных, принимая во внимание огромное их количество. SPECT миокарда является именно тем инструментом, который позволяет весьма надежно оценивать риск коронарных событий. Мы готовы поделиться нашим пока еще скромным (более 200 пациентов) опытом с коллегами – описываемый метод весьма непрост в исполнении и требует более чем серьезного подхода и немалой доли энтузиазма. Но пользу его для практической кардиологии невозможно переоценить. В США, кстати говоря, в год проводится около 9 млн. (!) этих диагностических процедур. Уместно отметить, что общее количество больных коронарной болезнью сердца в США приближается к 11 млн.

Хотелось бы коротко упомянуть о выполняемой в нашей лаборатории прямой радионуклидной цистографии с целью диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). И поныне «золотым стандартом» диагностики ПМР считается метод рентгеновской микционной цистографии. Тенденция к спонтанной ремиссии, которая характерна для немалой части страдающих ПМР детей, делает неизбежными повторные исследования на протяжении ряда лет. Суммарная лучевая нагрузка, получаемая пациентом при этом, и в особенности гонадная доза, оказываются весьма существенными (а в подавляющем большинстве этими пациентами являются дети!). Радионуклидная же диагностика ПМР приводит к очень низкой, в сотни раз ниже, чем при рентгеновской цистографии, лучевой нагрузке при весьма существенных диагностических сравнительных преимуществах (хотя в ситуациях, когда уролога интересует, кроме прочего, анатомия уретры у мальчиков, предпочтение должно быть отдано рентгеновскому методу). Соображения радиационной безопасности и диагностическая точность радионуклидного метода дают уверенность в необходимости, по крайней мере, во многих случаях (если не в большинстве) заменить рентгеновский метод диагностики ПМР у детей на радионуклидную цистографию. Метод достаточно прост в исполнении и, несомненно, заслуживает широкого распространения.

В последнее время мы приступили к радионуклидной диагностике (сцинтиграфии с помощью эмиссионного томографа) аденом паращитовидной железы. Для этого мы используем тот же препарат MIBI, который описан выше. Диагностика, в особенности топическая, этого заболевания, как известно, весьма затруднительна, а между тем заболевание не относится к очень редким. Метод радионуклидной визуализации аденом паращитовидных желез исключительно надежен (по специфичности и чувствительности он превосходит РКТ). Немалое количество больных первичным гиперпаратиреозом встречается среди пациентов с двусторонним рецидивным уролитиазом – и первые диагностированные нами паращитовидные аденомы были выявлены именно у таких больных. Метод удобен тем, что мы диагностируем не наличие гиперпаратиреоза, а проводим весьма точную топическую диагностику именно паращитовидных аденом – известно, что интраоперационный поиск этих аденом при установленном гиперпаратиреозе, но неуточненной локализации аденомы – задача весьма непростая. Хирургическое удаление этих опухолей с высокой степенью надежности избавляет пациентов от многократных операций по удалению камней мочевых путей, от бесконечных на протяжении многих лет почечных колик и, в конце концов, спасает от уремической смерти. Наверняка паращитовидные аденомы являются причиной немалого числа случаев «немотивированного» остеопороза; метод удобен также для уточнения происхождения загрудинных опухолей: в ряде случаев аденомы аберрантных паращитовидных желез локализуются в средостении.

Достаточно архаичным, но в условиях многопрофильной больницы пока незаменимым является применяемая в нашей лаборатории традиционная радиоренография с гиппуратом-I131. При необходимости проводим ренографию с лазиксом (для дифференциальной диагностики обструктивной и необструктивной уропатии) и пробу с каптоприлом (для диагностики вазоренальной артериальной гипертензии в результате одностороннего стеноза почечной артерии).

Наша лаборатория продолжает успешно использовать традиционные диагностические приемы – остеосцинтиграфию, перфузионную пульмоносцинтиграфию, динамическую нефросцинтиграфию, радионуклидную сиалосцинтиграфию. Недавно освоена методика определения раздельной клубочковой фильтрации по Gates.

Важнейшим разделом нашей работы является радиоиммунный анализ. С его помощью мы определяем содержание в крови тиреотропного гормона гипофиза, свободного тироксина, общего трийодтиронина, тиреоглобулина, антител к нему, антител к тиреопероксидазе, стимулирующих антител к рецепторам ТТГ, кортизола, парат-гормона, пролактина, ферритина и простатоспецифического антигена (общего и свободного). Отдел in vitro-исследований нашей лаборатории оснащен двумя десятиканальными автоматическими сменщиками проб: COBRA-Quantum фирмы Canberra Packard, США (работает с 1998 года) и инсталлированным в 2007г. прибором Wizard (фирма Perkin Elmer/Wallac, Финляндия). Оба сменщика интегрированы в существующую в лаборатории локальную компьютерную сеть, и передача данных с них осуществляется полуавтоматически с помощью оригинального программного обеспечения, разработанного в нашей лаборатории. Этот софт делает исключительно удобным и быстрым процесс регистрации образцов сыворотки, формирование базы данных, поиск результатов анализа, статистическую обработку этих результатов, оформление и печать бланков с результатами и т.д. Количество выполняемых лабораторией радиоиммунных исследований в течение года обычно колеблется около 120 тысяч, поэтому автоматизация этой работы существенным образом облегчает ее выполнение и повышает качество.

Мы предлагаем вниманию гостей нашего сайта некоторые из разработанных в отделении материалов (презентации, статьи, информированное со гласие, методические письма, изображения из нашей базы данных и т.д.). С благодарностью воспримем предложения и критические замечания, которые позволят совершенствовать нашу работу и сделать наш раздел сайта более информативным.